三部门发文“补短板”，提升基本医保参保质量

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来源：中国医疗保险

作者：蔡海清

基本医疗保险是为补偿参保人因疾病风险造成的经济损失而由国家建立的一项社会保险制度。我国基本医疗保险制度的建立有效保障了人民群众的基本医疗服务需求、切实减轻了广大百姓的医疗费用负担，并且基本医疗保险覆盖面最广（覆盖工作生活在中国大陆上的所有居民）、持续时间最长（涵盖一个人的生命全周期），因此倍受百姓关注。

实现基本医疗保险全民覆盖、让制度福利惠及每一名普通百姓，不仅体现了我国社会主义制度优越性，也体现了我们党以人民为中心的发展思想和执政理念。我国是一个人口大国，14多亿的人口基数以及多样化的医保管理服务场景决定了医保管理服务的复杂性和困难程度，如果没有强有力的信息技术支撑就根本不可能为百姓提供便捷高效精细化的医保经办管理服务。而随着我国经济社会的发展变化，新就业形态层出不穷，群众的职业角色转换速度也在不断加快，在这一过程中，因为各种原因而导致重复参保、停保断保现象时有发生，也需要借助新技术新手段，不断完善参保管理办法，提高参保质量，从而实现基本医疗保险全民动态全覆盖。基于此，国家医保局、财政部、国家税务总局联合印发了《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（以下简称：《指导意见》）。

《指导意见》以完善经办管理政策为重点，紧盯六个环节，抓住六类人群，借力信息技术，提升参保质量，实现全民覆盖。

所谓质量，就是客体的一组固有特性满足要求的程度。按此理解，参保质量起码应包括参保数据质量、参保服务质量以及参保人待遇享受质量三方面内容。《指导意见》也正是围绕这三个方面，针对薄弱环节，着力补齐短板，以期提高参保质量。

一、关于提升参保数据质量问题

《指导意见》明确提出，“各级医疗保障部门要完善与本地区公安……等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群，形成本地区全民参保计划库”，从而“根据本地区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标”。

为保证建档立卡贫困人口实现精准到人、动态参保、应保尽保的管理要求，《指导意见》要求，“建立与扶贫、税务部门沟通机制，实行参保专项台账管理”，并“用好医疗保障信息系统脱贫攻坚运行调度模块、政策监测模块、督战模块，实时监测建档立卡贫困人口参保情况”。

为保证参保缴费状态记录的准确性，减少数据管理成本，从而提高数据管理效率和运行质量，《指导意见》规定，原则上不允许重复参保。采取的具体措施是“利用国家统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对功能，及时查询参保人缴费状态，联合税务部门完善参保缴费服务，减少不必要的重复缴费”，并对重复参保的具体场景，明确了具体的处理规则，即：“重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。以上各类情形在保留一个参保关系同时，应及时终止重复的参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系”。

二、关于提升参保服务质量问题

为提高参保服务质量，激发参保群众参保缴费的积极性和主动性，除了再次强调“落实参保缴费政策”和“加强财政补助资金管理”规定外，《指导意见》明确规定要进一步完善个人参保缴费服务机制，“推动服务向基层下沉，加大医保电子凭证推广使用力度，利用移动端、在线平台、共享经济平台等多种途径，拓展多样化的参保缴费渠道，提高参保缴费政策知晓度，提升服务便利性”。

为尽量减少参保群众因重复缴费带来的经济损失，《指导意见》规定，“参保人在居民医保缴费后，在相应待遇享受期未开始前因重复缴费、参加职工医保或其他统筹地区居民医保，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，对暂停的居民医保参保关系，原则上个人缴费不再退回；已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象，可根据其需要终止的参保关系所在地缴费渠道依申请完成退费；灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，中途就业随单位参加职工医保的，可依申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费”，充分体现了医保管理以人为本的人性化原则。而“对其他情况，由省级医疗保障部门会同相关部门，结合各地实际，明确可以退费和不予退费的具体情形”的规定，则体现了在实事求是基础上的原则性与灵活性相统一的原则。

三、关于提升参保人待遇享受质量问题

《指导意见》首先对跨制度参保的人员医保待遇衔接做出规定，即“参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，各统筹地区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后暂停原参保关系”。

接着，《指导意见》对建档立卡贫困人口、大中专学生（含全日制研究生）、新生儿、随军未就业的退役军人配偶、短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民等六类重点人群的医保待遇享受分别作出符合实际的政策规定。如“贫困人口在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，不设等待期，不受居民医保规定缴费时间限制，在参保缴费后，即可享受相应待遇”；对参保缴费期从学年调整为自然年度的统筹地区，规定“学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，采用异地就医直接结算报销费用，报销比例不受转外就医调减比例规定限制”；“原则上新生儿出生后90天内监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销”；“军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的，不受待遇享受等待期限制。已参加基本医疗保险的随军未就业军人配偶，在军人退出现役后，按所在统筹地区规定办理参保和关系转移接续”；以及对短期季节性务工人员、灵活就业人员、被征地农民做出的待遇衔接规定，等等。

最后，特别需要强调的是，《指导意见》对依托信息系统提升参保质量给予了高度重视，文中多次强调要建好用好“国家医疗保障信息平台基础信息管理子系统”。但我们知道，所谓信息系统，本质上是由计算机硬件、网络和通讯设备、计算机软件、数据组成的以处理数据为目的的人机一体化系统。简单地说，信息系统就是输入数据、处理数据、输出数据的系统。数据是信息系统加工的原材料，是保证信息系统高品质运行的基础。质量低劣的原材料不可能生产出高质量的产品，这是常识。医保信息系统内生数据和部门间共享数据的质量直接决定着医保信息系统的运行品质。正因为如此，《指导意见》才明确规定，要“依托全国医疗保障信息平台基础信息管理子系统参保功能模块，清理无效、虚假、重复数据，实时识别参保人参保缴费状态，提升参保质量”，并要求“加强部门数据共享比对”，“自2021参保年度起，全国参保信息实现互联互通、动态更新、实时查询”。上述规定充分体现了国家对提高医保信息系统内生数据和部门间共享数据质量的重视，也为各级医保部门指明了提高数据质量的工作要求和具体办法。

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